医院医保智能审核管理系统

应用背景 ——

为贯彻落实习近平总书记在中国共产党第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议精神，2020年2月25日，中共中央国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，健全严密有力的医保基金监管机制，始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。实施医保智能审核管理，是医院从内部防范骗保、避免医保拒付的有效途径。

系统概述 ——

医院医保智能审核管理系统结合我国医保信息化的实际情况，借鉴国内外先进管理方法，运用康比特信息技术自主创新研发的“医保智能审核规则知识库”及审核引擎，结合国家飞行检查内容、异地医保结算智审规则及当地医保监管政策，采用事前预防、事中控制、事后分析的全流程管控模式，基于PDCA闭环管理，提升医保服务水平，规范医保诊疗行为，避免因违规收费导致的医保扣费发生。

应用价值 ——

1.实时控制医保协议值，避免医保费用超标。

2.实时进行医保业务违规监控、临床违规行为监控，避免医保扣费。

3.实时掌控患者医保基金和医疗费用使用情况，减少医保病人欠费。

4.实现医院医保扁平化、网络化管理；建立医保预测机制，使医保工作有的放矢。

5.对医院医保数据进行深入挖掘和分析，更有效地使用医保基金，构建和谐的医、患、保关系。

6.为医保按病种分值付费与DRG付费提供辅助数据分析。